訪問看護重要事項説明書
当事業所は契約者に対して指定訪問看護サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービス内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。
１．事業所の概要
（１） 事業目的
要支援、要介護状態になられた方々に対し、心身の機能の維持回復を目指すとともに、可能な限り居宅においてその能力に応じ自立した生活を営む事ができるよう適切な訪問看護を提供することを目的とします。
（２） 運営方針
① 利用者の要介護状態の軽減を図るとともに、その状態の悪化防止や要介護状態となることの予防に資するよう、生活上の目的を設定し、計画的に行うものとします。
② 自らその提供する訪問看護の質の評価を行い、常にその改善を図るものとします。
③ 訪問看護の提供に当たっては、主治医や介護支援専門員等との密接な連携及び訪問看護計画に基づき、利用者の心身の機能の維持回復を図るよう妥当適切に行います。
④ 訪問看護の提供に当たっては、親切丁寧に行うことを旨とし、利用者又はその家族に対し、生活上の必要な事項について、理解しやすいように助言又は説明を行います。
⑤ 訪問看護の提供に当たっては、医学の進歩に対応し、適切な看護技術をもって行います。
⑥ 常に利用者の病状、心身の状況及びその置かれている環境などの的確な把握に努め、利用者又はその家族に対し、適切な相談及び助言を行います。
（３） 事業所の種類
指定訪問看護事業所 (事業所番号１４６３２９０２８５)
（４） 事業所の名称・所在地及び電話番号
＜事業者＞ ・有限会社 イカリ薬局
代表取締役 髙橋百合子
平成２８年１１月０１日指定 神奈川県横浜市
所在地 〒 ２４１－０８２５
神奈川県横浜市旭区中希望が丘101
ＴＥＬ （０４５）４５９－５３１７ ＦＡＸ （０４５）４５９－５３２７
＜事業所＞ ・メディケア看護希望が丘
所在地 〒 ２４１－０８２５
神奈川県横浜市旭区中希望が丘113-9
ＴＥＬ （０４５）４５９－５３１７ ＦＡＸ （０４５）４５９－５３２７
＜管理者＞ 高田 昌美
（５） サービスを提供できる地域
横浜市旭区 瀬谷区 泉区 保土ヶ谷区
※ 上記地域以外にお住まいの方でもご希望の方はご相談ください。
（６） 従業者の職員体制
管理者 １ 名 (看護職員兼務)
看護職員 ２．５ 名以上
（７） 職務内容
管理者 ・・・従業者の管理及び訪問看護の利用申込みに係る調整、業務の実施状況の把握、その他の管理を一元的に行います。又、従業者に運営に関する基準を遵守させる為に必要な指揮命令、技術指導などサービス内容の管理を行います。
看護職員・・ 訪問看護サービスの実施を行います。
（８） 営業日及び営業時間
営業日 月曜日から金曜日
営業時間 ９：００から１７：００
その他 １２月２９日から１月３日まではお休みさせて頂きます
※ ご利用者様の状況に応じて、必要な場合には営業時間以外での訪問活動を行っています。
※ 緊急時訪問看護加算 利用する 利用しない
（９） 当事業所が提供するサービス
① サービスの提供にあたっては、利用者の主治医の訪問看護指示書に伴い居宅サービス計画（ケアプラン）に沿って「訪問看護計画書」を作成し、これに従って計画的にサービスを提供
します。
② サービスの内容や提供方法等の変更を希望される場合はその変更が居宅サービス計画（ケアプラン）の範囲内で可能なときは、主治医に相談のうえ、「訪問看護計画書」の変更等の対応を行います。
（１０） 利用者負担金
① 利用者からいただく利用者負担金は、介護保険の法定利用料に基づいた範囲内とします。
② 介護保険外のサービスとなる場合（サービス利用料の一部が制度上の支給限度額を超える場合を含む）には、全額自己負担になります。
介護保険外のサービスとなる場合には、居宅サービス計画を作成する際に居宅介護支援専門員からの説明の上で御利用者の同意を得ることとなります。
③ 利用者負担金のお支払方法は、利用者指定の口座で事前に自動振替申込みをしていただき、利用月の翌月１０日頃発行の請求書でご確認いただき、毎月２７日に指定の口座振替にてお支払いください。※ご利用料金表は別紙でご確認ください。
④ 口座振替以外のお支払いをご希望の場合は、別途ご相談下さい。
（１１） 緊急時の対応
病状の急変やその他必要な場合は訪問し、必要に応じて速やかに主治医への連絡及び指示を受ける等の対応をします。
（１２） その他運営に関する重要事項
利用者が訪問看護師の変更を希望される場合にはできる限り対応しますので後記の管理者までご相談下さい。
① 従業者の勤務体制
適宜交代制
２．事故発生時の対応
家族・介護支援専門員・関連機関への報告、対応を迅速に行います。
サービスの提供にあたって利用者の生命・身体・財産に損害を与えた場合には当社加入保険「賠償責任保険＜訪問看護対応型＞の規程」によりその損害を賠償します。ただし、自らの責めに帰すべき事由によらない場合にはこの限りではありません。わからない点は大小にかかわらず、担当看護師か管理者にお尋ね下さい。
３．協力していただきたいこと・守っていただきたいこと
・看護サービスでわからないことは看護職員にお尋ねください。そして理解し、合意の上で受けて
ください。理解・合意できない場合はその旨をお伝えください。
・説明の際は、できれば利用者お一人よりは、家族と一緒にお聞きください。また、家族が別々の
時間に、それぞれ説明を求めることはご遠慮ください。
・利用者、家族が身体的暴力や暴言、あるいはセクハラ行為を行った場合はサービスを中止し、契
約を解除させていただく場合があります。また、必要に応じて警察に通報いたします。
・看護職員などへの過剰な要求は、サービス提供に影響することから一切応じられません。
場合によってはサービス提供を中止し、契約解除させていただく場合があります。
・ペットにはご配慮ください。（ケージに入れるなど）
４．サービス提供のキャンセル・苦情について
（１）サービス提供のキャンセル・時間変更はサービス提供前日までにご連絡下さい。
ご連絡がない場合には金 1,000 円を担当介護支援専門員に相談・了承の上、自費請求させて
いただく場合があります。
（２）サービス提供への苦情やサービス内容、曜日の変更、訪問の中止等につきましては、担当看護
師か下記の管理者が窓口となり対応しますので御連絡下さい。
連絡先 管理者 ： 高田 昌美
電話番号 ： 045-459-5317
（３） 当事業所以外にも市区町村、公的機関にて苦情申立等を行うことができます。
・市区町村の連絡先 横浜市旭区役所高齢・障害支援課介護保険担当
電 話 番 号 ０４５－９５４－６０６１
・市区町村の連絡先 横浜市 はまふくコール（横浜市苦情相談コールセンター）
電 話 番 号 ０４５－２６３－８０８４
F A X ０４５－５５０－３６１５
住 所 横浜市中区本町６－５０－１０
・公的機関の連絡先 神奈川県国民健康保険団体連合会
電 話 番 号 ０４５－３２９－３４４７
・公的機関の連絡先 神奈川県国民健康保険団体連合会 苦情相談直通ダイヤル
電 話 番 号 ０４５－３２９－３４４７
5. 虐待の防止について
利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げる通り必要な措置を講じます。
（１）虐待を防止するための従業者に対する研修の実施
（２）利用者及びその家族からの苦情処理体制の整備
（３）その他虐待防止のために必要な措置
事業所は、サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護
する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通
報するものとする。
６. 感染症防止について
事業者は、事業所内外での感染症の発生及び蔓延防止のために、次に掲げる通り必要な措置
を講じます。
・感染症の発生及び蔓延防止を啓発・普及するための研修や訓練の実施を定期的に行い、研
修を通じて感染症対策の向上や知識や技術の向上に努めます。
・感染症の発生及び蔓延防止のための指針を定めます。
契約書の内容を確認した上で居宅サービスの契約を締結します。
サービスの契約にあたり重要事項の説明を受けました。
令和 年 月 日
＜利 用 者＞ 〒
住所
氏名 印
電話
＜上記代理人＞ 住所
氏名 印
電話
＜署名代行者＞ 住所
氏名 印 電話
＜緊急連絡先①＞ 住所
氏名 印
電話
＜緊急連絡先②＞ 住所
氏名 印 電話
＜事 業 所＞ 所在地 横浜市旭区中希望が丘113-9
事業所名 (有)イカリ薬局 メディケア看護希望が丘
代表者名 代表取締役 高橋 百合子 印
＜管 理 者＞ 高田 昌美 印
（注）「代理人」とは、本人とともに契約内容を確認し、緊急時などに利用者の立場に立って事業者との連絡調整等を行える方です。
＜説 明 担 当 者＞
自 署
１．事業所の概要
（１） 事業目的
要支援、要介護状態になられた方々に対し、心身の機能の維持回復を目指すとともに、可能な限り居宅においてその能力に応じ自立した生活を営む事ができるよう適切な訪問看護を提供することを目的とします。
（２） 運営方針
① 利用者の要介護状態の軽減を図るとともに、その状態の悪化防止や要介護状態となることの予防に資するよう、生活上の目的を設定し、計画的に行うものとします。
② 自らその提供する訪問看護の質の評価を行い、常にその改善を図るものとします。
③ 訪問看護の提供に当たっては、主治医や介護支援専門員等との密接な連携及び訪問看護計画に基づき、利用者の心身の機能の維持回復を図るよう妥当適切に行います。
④ 訪問看護の提供に当たっては、親切丁寧に行うことを旨とし、利用者又はその家族に対し、生活上の必要な事項について、理解しやすいように助言又は説明を行います。
⑤ 訪問看護の提供に当たっては、医学の進歩に対応し、適切な看護技術をもって行います。
⑥ 常に利用者の病状、心身の状況及びその置かれている環境などの的確な把握に努め、利用者又はその家族に対し、適切な相談及び助言を行います。
（３） 事業所の種類
指定訪問看護事業所 (事業所番号１４６３２９０２８５)
（４） 事業所の名称・所在地及び電話番号
＜事業者＞ ・有限会社 イカリ薬局
代表取締役 髙橋百合子
平成２８年１１月０１日指定 神奈川県横浜市
所在地 〒 ２４１－０８２５
神奈川県横浜市旭区中希望が丘101
ＴＥＬ （０４５）４５９－５３１７ ＦＡＸ （０４５）４５９－５３２７
＜事業所＞ ・メディケア看護希望が丘
所在地 〒 ２４１－０８２５
神奈川県横浜市旭区中希望が丘113-9
ＴＥＬ （０４５）４５９－５３１７ ＦＡＸ （０４５）４５９－５３２７
＜管理者＞ 高田 昌美
（５） サービスを提供できる地域
横浜市旭区 瀬谷区 泉区 保土ヶ谷区
※ 上記地域以外にお住まいの方でもご希望の方はご相談ください。
（６） 従業者の職員体制
管理者 １ 名 (看護職員兼務)
看護職員 ２．５ 名以上
（７） 職務内容
管理者 ・・・従業者の管理及び訪問看護の利用申込みに係る調整、業務の実施状況の把握、その他の管理を一元的に行います。又、従業者に運営に関する基準を遵守させる為に必要な指揮命令、技術指導などサービス内容の管理を行います。
看護職員・・ 訪問看護サービスの実施を行います。
（８） 営業日及び営業時間
営業日 月曜日から金曜日
営業時間 ９：００から１７：００
その他 １２月２９日から１月３日まではお休みさせて頂きます
※ ご利用者様の状況に応じて、必要な場合には営業時間以外での訪問活動を行っています。
※ 緊急時訪問看護加算 利用する 利用しない
（９） 当事業所が提供するサービス
① サービスの提供にあたっては、利用者の主治医の訪問看護指示書に伴い居宅サービス計画（ケアプラン）に沿って「訪問看護計画書」を作成し、これに従って計画的にサービスを提供
します。
② サービスの内容や提供方法等の変更を希望される場合はその変更が居宅サービス計画（ケアプラン）の範囲内で可能なときは、主治医に相談のうえ、「訪問看護計画書」の変更等の対応を行います。
（１０） 利用者負担金
① 利用者からいただく利用者負担金は、介護保険の法定利用料に基づいた範囲内とします。
② 介護保険外のサービスとなる場合（サービス利用料の一部が制度上の支給限度額を超える場合を含む）には、全額自己負担になります。
介護保険外のサービスとなる場合には、居宅サービス計画を作成する際に居宅介護支援専門員からの説明の上で御利用者の同意を得ることとなります。
③ 利用者負担金のお支払方法は、利用者指定の口座で事前に自動振替申込みをしていただき、利用月の翌月１０日頃発行の請求書でご確認いただき、毎月２７日に指定の口座振替にてお支払いください。※ご利用料金表は別紙でご確認ください。
④ 口座振替以外のお支払いをご希望の場合は、別途ご相談下さい。
（１１） 緊急時の対応
病状の急変やその他必要な場合は訪問し、必要に応じて速やかに主治医への連絡及び指示を受ける等の対応をします。
（１２） その他運営に関する重要事項
利用者が訪問看護師の変更を希望される場合にはできる限り対応しますので後記の管理者までご相談下さい。
① 従業者の勤務体制
適宜交代制
２．事故発生時の対応
家族・介護支援専門員・関連機関への報告、対応を迅速に行います。
サービスの提供にあたって利用者の生命・身体・財産に損害を与えた場合には当社加入保険「賠償責任保険＜訪問看護対応型＞の規程」によりその損害を賠償します。ただし、自らの責めに帰すべき事由によらない場合にはこの限りではありません。わからない点は大小にかかわらず、担当看護師か管理者にお尋ね下さい。
３．協力していただきたいこと・守っていただきたいこと
・看護サービスでわからないことは看護職員にお尋ねください。そして理解し、合意の上で受けて
ください。理解・合意できない場合はその旨をお伝えください。
・説明の際は、できれば利用者お一人よりは、家族と一緒にお聞きください。また、家族が別々の
時間に、それぞれ説明を求めることはご遠慮ください。
・利用者、家族が身体的暴力や暴言、あるいはセクハラ行為を行った場合はサービスを中止し、契
約を解除させていただく場合があります。また、必要に応じて警察に通報いたします。
・看護職員などへの過剰な要求は、サービス提供に影響することから一切応じられません。
場合によってはサービス提供を中止し、契約解除させていただく場合があります。
・ペットにはご配慮ください。（ケージに入れるなど）
４．サービス提供のキャンセル・苦情について
（１）サービス提供のキャンセル・時間変更はサービス提供前日までにご連絡下さい。
ご連絡がない場合には金 1,000 円を担当介護支援専門員に相談・了承の上、自費請求させて
いただく場合があります。
（２）サービス提供への苦情やサービス内容、曜日の変更、訪問の中止等につきましては、担当看護
師か下記の管理者が窓口となり対応しますので御連絡下さい。
連絡先 管理者 ： 高田 昌美
電話番号 ： 045-459-5317
（３） 当事業所以外にも市区町村、公的機関にて苦情申立等を行うことができます。
・市区町村の連絡先 横浜市旭区役所高齢・障害支援課介護保険担当
電 話 番 号 ０４５－９５４－６０６１
・市区町村の連絡先 横浜市 はまふくコール（横浜市苦情相談コールセンター）
電 話 番 号 ０４５－２６３－８０８４
F A X ０４５－５５０－３６１５
住 所 横浜市中区本町６－５０－１０
・公的機関の連絡先 神奈川県国民健康保険団体連合会
電 話 番 号 ０４５－３２９－３４４７
・公的機関の連絡先 神奈川県国民健康保険団体連合会 苦情相談直通ダイヤル
電 話 番 号 ０４５－３２９－３４４７
5. 虐待の防止について
利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げる通り必要な措置を講じます。
（１）虐待を防止するための従業者に対する研修の実施
（２）利用者及びその家族からの苦情処理体制の整備
（３）その他虐待防止のために必要な措置
事業所は、サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護
する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通
報するものとする。
６. 感染症防止について
事業者は、事業所内外での感染症の発生及び蔓延防止のために、次に掲げる通り必要な措置
を講じます。
・感染症の発生及び蔓延防止を啓発・普及するための研修や訓練の実施を定期的に行い、研
修を通じて感染症対策の向上や知識や技術の向上に努めます。
・感染症の発生及び蔓延防止のための指針を定めます。
契約書の内容を確認した上で居宅サービスの契約を締結します。
サービスの契約にあたり重要事項の説明を受けました。
令和 年 月 日
＜利 用 者＞ 〒
住所
氏名 印
電話
＜上記代理人＞ 住所
氏名 印
電話
＜署名代行者＞ 住所
氏名 印 電話
＜緊急連絡先①＞ 住所
氏名 印
電話
＜緊急連絡先②＞ 住所
氏名 印 電話
＜事 業 所＞ 所在地 横浜市旭区中希望が丘113-9
事業所名 (有)イカリ薬局 メディケア看護希望が丘
代表者名 代表取締役 高橋 百合子 印
＜管 理 者＞ 高田 昌美 印
（注）「代理人」とは、本人とともに契約内容を確認し、緊急時などに利用者の立場に立って事業者との連絡調整等を行える方です。
＜説 明 担 当 者＞
自 署